Rad obrazlaže zašto bi u hrvatsko brodarstvo, pomorstvo i lučku djelatnost trebalo uvesti sustavno prijavljivanje događaja koji su „zamalo” doveli do nezgode (near miss). Polazi se od smjernica IMO-a, ISM pravilnika i teorije upravljanja sigurnošću, a potom se iskustva offshore industrije (Ujedinjeno Kraljevstvo, Norveška, EU) uspoređuju sa stanjem u nacionalnoj obalnoj plovidbi u teritorijalnom moru. Zaključuje se da je razmjeran, višerazinski model sa zaštitom prijavitelja izvediv i koristan, uz uvjet da prijavljivanje ne postane ni administrativni teret ni put prema kažnjavanju.

Uvod

Pomorska se sigurnost tradicionalno uči na nesrećama: istraga slijedi tek nakon što su nastale ljudske, materijalne ili ekološke posljedice. Takav reaktivni pristup ima dva ograničenja. Prvo, teške su nesreće rijetke pa iz njih nastaje malo podataka. Drugo, u trenutku istrage posljedice su već nepovratne. Sustav prijavljivanja near miss događaja, tj. situacija u kojima je nezgoda izostala samo slučajno, pomiče težište s reakcije na prevenciju.

Cilj je rada obrazložiti zašto takav sustav valja uvesti u hrvatsko brodarstvo, pomorstvo i lučku djelatnost, koje koristi donosi, kako funkcionira u offshore industriji te po čemu se od nje razlikuje nacionalna obalna plovidba u teritorijalnom moru. 

Pojmovni i normativni okvir

IMO u Smjernicama o prijavljivanju near missova (MSC-MEPC.7/Circ.7, 2008) definira near miss kao slijed događaja i/ili uvjeta koji je mogao dovesti do gubitka, pri čemu je gubitak izbjegnut samo slučajnim prekidom tog slijeda. Gubitak može biti ozljeda, šteta okolišu ili poslovna šteta. Smjernice se oslanjaju na odjeljak 9. ISM pravilnika, prema kojemu sustav upravljanja sigurnošću (SMS) mora osigurati da se nesukladnosti, nesreće i opasne situacije prijavljuju kompaniji te da se istražuju i analiziraju radi poboljšanja sigurnosti. IMO pritom preporučuje kulturu bez okrivljavanja: države se pozivaju da potiču prijave bez straha od odmazde, a kompanije da ne kažnjavaju osobe koje prijavljuju (IMO, 2001; 2008).

U pravu EU-a najbliži je pojam „pomorska nezgoda” (marine incident ) Direktiva 2009/18/EZ preuzima iz IMO-ova Kodeksa za istraživanje pomorskih nesreća i nezgoda , odnosno događaj koji nije pomorska nesreća, a ugrožava ili bi, da nije ispravljen, ugrozio sigurnost broda, osoba ili okoliša. Ta definicija zahvaća dio near missova, ali istraživanje nezgoda ostaje na procjeni istražnog tijela (čl. 5. st. 4. Direktive), u Hrvatskoj Agencije za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu (AIN). 

Zanimljivo je da hrvatsko pravo pojam near missa poznaje izvan pomorstva: Zakon o zaštiti na radu (NN 71/14 i kasnije izmjene) „nezgodom” naziva„neočekivani i neželjeni događaj na radu ili u vezi s radom koji nije uzrokovao ozljeđivanje radnika, ali bi ga pri minimalno izmijenjenim subjektivnim, odnosno objektivnim okolnostima, u ponovljenom slučaju mogao uzrokovati” (čl. 3. st. 1. t. 8.). Time nastaje terminološka zamka: u zaštiti na radu „nezgoda” znači near miss, a u Pomorskom zakoniku (čl. 49.i st. 5.) „pomorska nezgoda” označava širi pojam.

Prema dostupnom pregledu, hrvatski propisi near miss ne propisuju kao zasebnu, opću obveznu kategoriju izvješćivanja za sve brodove nacionalne plovidbe. Djelomične obveze ipak postoje u Pomorskom zakoniku: zapovjednik mora događaj koji ugrožava sigurnost broda ili plovidbe unijeti u brodski dnevnik najkasnije u roku od 24 sata (čl. 152. st. 1.), a zapovjednik ili kompanija moraju o nesreći ili nedostatku koji utječe na sigurnost izvijestiti Ministarstvo i priznatu organizaciju (čl. 154. st. 1.), no to nije sustav prijavljivanja near missova. Obveza proizlazi posredno: ISM pravilnik primjenjuje se i u nacionalnoj plovidbi na kompanije i brodove obuhvaćene Uredbom (EZ) br. 336/2006, a Pravila za statutarnu certifikaciju predviđaju potvrdu o upravljanju sigurnošću i za određene brodove u nacionalnoj plovidbi. Za takve brodove opasne situacije moraju biti obuhvaćene SMS-om. Uredba državama članicama dopušta i odstupanja (čl. 7.) za domaće plovidbe, koja se mogu odnositi i na odjeljak 9. Dijela A ISM pravilnika, uz istovrijedne mjere i prethodnu obavijest Komisiji, dok brodovi i plovila izvan režima (putnički brodovi koji nisu ro-ro putnički brodovi u morskim područjima razreda C i D, teretni brodovi manji od 500 BT, brodice, svi ribarski brodovi i dio lučke flote) nemaju jedinstven standard.

Teorijsko utemeljenje

Statistički argument. Heinrichova (1931) i Birdova (1969) piramida polazi od toga da na jednu ozbiljnu ozljedu dolazi mnogo lakših događaja i još više događaja bez posljedica; najčešće se navodi Birdov omjer 1 : 10 : 30 : 600. Omjeri nisu univerzalni, a piramida je s pravom kritizirana kao pojednostavljenje, no bitna misao ostaje: isti čimbenici stvaraju i near missove i nesreće, a near missova ima znatno više. 

U malom sektoru poput hrvatske obalne plovidbe teške su nesreće toliko rijetke da ne omogućuju ni pouzdano praćenje trendova. Norveški regulator i istraživači razvili su način praćenja sigurnosti koji ne čeka da se dogodi velika nesreća, nego prati ranije događaje koji mogu biti upozorenje da se nesreća približava (Vinnem i sur., 2006).

Organizacijski argument. Prema Reasonovu (1990; 1997) modelu „švicarskog sira” nesreće nastaju kad se latentni uvjeti (loše procedure, oprema, organizacija rada, raspored) poravnaju s aktivnom pogreškom. Near miss otkriva latentni uvjet a da nitko pritom ne strada. Zato prijava služi kao alat za analizu sustava, a ne za traženje krivca.

Kulturni argument. Prijavljivanje ovisi o povjerenju. Ako pomorac očekuje kaznu, prijava izostaje, a organizacija ostaje bez informacija (Reason, 1997; Dekker, 2007). Zato je zaštita prijavitelja uvjet, a ne dodatak sustavu. Pokazatelji vođeni samo posljedicama također zavaravaju: IMCA je za 2025. izvijestila da su se stope ozljeda poboljšale, a broj smrtnih slučajeva među članovima porastao s tri na sedam (IMCA, 2026b).

Offshore praksa i rezultati

Offshore industrija referentna je točka jer su joj dvije velike katastrofe, Piper Alpha (1988.) i Deepwater Horizon (2010.), nametnule obvezno prikupljanje podataka o rano upozoravajućim događajima.

Ujedinjeno Kraljevstvo

Nakon Piper Alphe Cullenova je preporuka 39 dovela do baze podataka o curenjima ugljikovodika (Bruce, 1994). Danas se curenja i opasni događaji prijavljuju regulatoru prema propisu RIDDOR. Za 2024. zabilježeno je 180 opasnih događaja i 92 curenja ugljikovodika, bez smrtno stradalih te godine i s dva smrtna slučaja u prethodnih deset godina (HSE, 2025). Industrija i regulator ranije su dogovorili smanjenje velikih i znatnih curenja za 50 % u tri godine do ožujka 2004.; nakon dvije godine broj je pao za 19 %, sa 139 na 113 (HSE, 2003). Napredak nije bio linearan: kasnija analiza HSE-a bilježi ponovni porast velikih i znatnih curenja (HSE, 2009).

Europska unija

Direktiva 2013/30/EU o sigurnosti odobalnih naftnih i plinskih djelatnosti obvezuje operatore na prijavu definiranih događaja, među ostalim kvara sigurnosno kritičnih elemenata te plovila na kolizijskom kursu s offshore postrojenjem (čl. 23. i Prilog IX.). Provedbena uredba (EU) br. 1112/2014 samo određuje zajednički obrazac izvješćivanja. Time je izbjegnuti sudar, dakle klasičan pomorski near miss, u toj industriji zakonska prijavna kategorija. Članak 22. Direktive traži i mehanizam za povjerljivo prijavljivanje sigurnosnih zabrinutosti iz bilo kojeg izvora. Hrvatska je Direktivu prenijela Zakonom o sigurnosti pri odobalnom istraživanju i eksploataciji ugljikovodika (NN 78/15, 50/20), pa hrvatski sustav prijavljivanja za odobalni sektor već postoji.

Norveška

Norveški regulator (Havtil, prije PSA) uveo je praćenje trendova razine rizika (RNNP) jer nije imao pouzdanu osnovu za procjenu kretanja rizika i određivanje prioriteta nadzora (Lauridsen, 2012). Sustav prati definirane opasne situacije, uključujući curenja, pogreške pri sidrenju i sudare. Za 2025. zabilježeno je pet neupaljenih curenja ugljikovodika, koliko i 2024., a broj near missova s potencijalom velike nesreće stabilan je od 2013. (Havtil, 2026). Za 2019. bilo ih je šest, što je u tom trenutku bila rekordno niska razina (Offshore Norge, 2020).

Industrijska tijela i brodovi u offshoreu

Međunarodno udruženje pomorskih izvođača radova (IMCA) okuplja tvrtke koje djeluju upravo brodovima i plovilima u offshore djelatnosti. Njegov sustav sigurnosnih upozorenja (Safety Flash) ima arhivu od preko 2000 izvješća i gotovo 10 000 primatelja (IMCA, 2026a). U 2018. objavljeno je136 događaja, od kojih je oko 10 % bilo near missova, a IMCA izričito potiče njihovo češće prijavljivanje (IMCA, 2019). Statistika za 2025. obuhvaća 167 članica i više od 1,02 milijarde radnih sati, a IMCA među prioritetima navodi istraživanje pada broja sigurnosnih opažanja (IMCA, 2026b). Pouka je da sustav nije samoodrživ: bez održavanja povjerenja i povratne informacije prijave opadaju.

Ograničenja zaključivanja. Pad broja curenja podudara se s promjenama u proizvodnji, tehnologiji, nadzoru i pravilima izvješćivanja (HSE, 2025), pa se uzročnost ne može tvrditi. Dokazano je samo da obvezno prijavljivanje rano upozoravajućim događajima  omogućuje mjerenje, ciljane programe i učenje, a upravo to nacionalna plovidba danas nema.

Usporedba s nacionalnom obalnom plovidbom u teritorijalnom moru

Tablica 1 sažima ključne razlike. Offshore uređenje odlikuju zakonska obveza, zajedničke kategorije i regulator koji sustavno čita podatke, dok se u nacionalnoj plovidbi near miss uglavnom svodi na unutarnju stvar kompanije.

Tablica 1. Offshore industrija i nacionalna obalna plovidba

Obilježje	Offshore industrija (UK, Norveška, EU)	Nacionalna obalna plovidba u teritorijalnom moru (RH)
Pravna osnova	EU: Direktiva 2013/30/EU i Provedbena uredba (EU) br. 1112/2014; UK (npr. RIDDOR) i Norveška imaju vlastite sustave .	ISM/SMS putem Uredbe (EZ) br. 336/2006 za obuhvaćene brodove; prema dostupnom pregledu nema opće obveze prijavljivanja near missa.
Predmet prijave	Obvezna prijava definiranih događaja, uključujući one bez posljedica (curenja, kvar sigurnosno kritičnih elemenata, plovila na kolizijskom kursu).	Određuje kompanija u svojem SMS-u; pragovi i obrasci nisu ujednačeni.
Primatelj podataka	Regulator (HSE/OMAR, Havtil) te industrijska tijela (IMCA, IOGP).	Kompanija; AIN istražuje nesreće i, po procjeni, nezgode. Nacionalne zbirke near missova nema.
Standardizacija	Zajedničke kategorije i pragovi (npr. curenja: manja, znatna, velika).	Različite interne klasifikacije.
Zaštita prijavitelja	Zakonski uređeno povjerljivo prijavljivanje (čl. 22. Direktive 2013/30/EU); kultura pravednosti.	Preporuka IMO-a; u praksi ovisi o kompaniji.
Povratna informacija	Godišnja izvješća, sigurnosna upozorenja (npr. IMCA Safety Flash), pokazatelji rizika (RNNP).	Uglavnom unutar kompanije; javna izvješća uglavnom nakon nesreća.
Struktura sektora	Malo velikih operatera, snažan ugovorni pritisak, visoke posljedice.	Fragmentirana: veliki javni prijevoznici, mnogi manji brodari, brodice i plovila za izlete.

Razlike ne proizlaze samo iz propisa. Offshore ima malo velikih operatera i ugovorni pritisak, a posljedice se lako zamišljaju. Hrvatska obalna plovidba fragmentirana je i sezonski opterećena. S druge strane, ima prednost koju offshore nema u istoj mjeri: država je za domaće plovidbe istodobno država zastave i obalna država pa obvezu može propisati nacionalnim aktom, ne čekajući međunarodni konsenzus. Promet je gust, plovidbe kratke i česte, a putnički trajekti, ro-ro  brodovi, HSC, mini kruzeri i ostali –  nose posljedice usporedive s offshoreom.

Nacionalna plovidba nije rizično bezazlena. U nesreći ro-ro putničkog broda „Lastovo” u Malom Lošinju 11. kolovoza 2024. poginula su tri člana posade, a jedan je teško ozlijeđen (AIN, 2025). Prema završnom izvješću, popis kritične brodske opreme i sustava nije obuhvaćao sve sustave koji bi po funkciji trebali biti na njemu, uključujući pramčani vizir i rampe. 

Sigurnosne istrage ne određuju krivnju, a slučaj ne dokazuje da bi near miss sustav nesreću spriječio. Otvara ipak pitanje koliko je SMS na ISM obveznicima u praksi osjetljiv na slabe signale.

Koristi za brodarstvo, pomorce i lučku djelatnost

Brodari dobivaju informaciju prije nego što nastane trošak. Ozbiljna nezgoda znači ozljedu ili smrt, prekid plovidbe, popravak, štetu na teretu, moguće onečišćenje, istrage i više premije osiguranja. Prijava near missa pokreće ciklus prijava, analiza, korektivna mjera i provjera učinkovitosti, što je ono što SMS mora raditi. Nacionalni minimalni standard ujednačio bi praksu, a kompanijama bi ostavio prostor da postupak prilagode veličini i vrsti broda.

Pomorci dobivaju formalan kanal za upozorenje na opasnost prije ozljede te sigurnije radno mjesto ako se iz nekoliko sličnih događaja otkrije ista uzročna točka (primjerice oštećena stepenica ili neispravna oprema). Posada je svakodnevno na brodu i često prva primjećuje lošu proceduru, kvar ili probleme u komunikaciji. Uz no-blame pristup takva se znanja pretvaraju u izmjene procedura i obuke umjesto opomene da posada „mora biti pažljivija”.

Država i regulator dobivaju sliku rizika koju danas nemaju, a koja omogućuje ciljane inspekcije i raspodjelu ograničenih resursa, kao što je RNNP omogućio norveškom regulatoru.

Lučka djelatnost je sučelje broda i obale: peljarenje, tegljenje, vez, prekrcaj, opskrba gorivom i ukrcaj putnika. Tipični near missovi su približavanje plovila u akvatoriju, pad tereta, neispravna oprema za vez te sukobi vozila i dizalica. ILO-ov Kodeks o sigurnosti i zdravlju u lukama (revidiran 2016., objavljen 2018.) primjenjuje se i na domaće operacije i obrađuje prijavljivanje i istraživanje nesreća (ILO, 2018), a pojam nezgode već postoji u Zakonu o zaštiti na radu. Lučka uprava mogla bi koordinirati jedinstveno prijavno mjesto za koncesionare i pružatelje lučkih usluga.

Prijedlog modela uvođenja i rizici

Model bi trebao biti razmjeran i jednostavan te imati tri razine. 

Prva je obvezna interna evidencija i obrada near missova u SMS-u za sve ISM obveznike u nacionalnoj plovidbi, uz minimalni standard: prijava, evidencija, procjena rizika, utvrđivanje uzroka, mjera i provjera provedbe. Druga je obvezna prijava nadležnom tijelu samo za ograničen popis događaja visokog potencijala (npr. gubitak upravljivosti, kvar kritične opreme, kolizijski kurs, pad rampe ili tereta), po uzoru na offshore. Rok bi se mogao uzeti iz zrakoplovstva, gdje je 72 sata(Uredba (EU) br. 376/2014, čl. 4. st. 7. i 8.). Treća je povjerljiva dobrovoljna shema za sve ostale, od malih brodara i ribara do lučkih radnika, po uzoru na britanski CHIRP Maritime i MARS Nautičkog instituta.

Uvjeti uspjeha su zakonska zaštita prijavitelja (osim u slučaju namjere ili grube nepažnje), anonimizacija podataka, zabrana uporabe prijava u disciplinskim postupcima te povratna informacija u obliku godišnjeg izvješća i sigurnosnih upozorenja. Sankcije bi se odnosile na kompaniju koja sustav ne uspostavi, a ne na pomorca koji prijavi. Rast broja prijava u prvim godinama treba čitati kao znak povjerenja, a ne pogoršanja sigurnosti; korisniji su pokazatelji vrijeme zatvaranja korektivnih mjera i udio prijava s provedenom mjerom.

Glavni su rizici administrativno opterećenje posade (detaljan obrazac za svaki sitni događaj), strah od kažnjavanja, nedovoljni kapaciteti Ministarstva i AIN-a za analizu te nejasan odnos prijava i odgovornosti. Zato se preporučuje pilot-projekt, primjerice na linijama ro-ro putničkih brodova, HSC, prije proširenja na cijelu nacionalnu plovidbu i luke.

Zaključak

Uvođenje sustava prijavljivanja near missova u hrvatsku nacionalnu plovidbu, pomorstvo i luke ima čvrsto utemeljenje u smjernicama IMO-a, teoriji sigurnosti i iskustvu offshore industrije, u kojoj je obvezno prijavljivanje prekursorskih događaja omogućilo mjerenje rizika i ciljane programe. 

Nacionalnoj plovidbi danas nedostaje ujednačen standard, središnja zbirka podataka i zakonska zaštita prijavitelja. Razmjeran, višerazinski model uz kulturu pravednosti mogao bi brodaru donijeti informaciju prije troška, a pomorcu mogućnost da se opasnost ukloni prije ozljede. Uspjeh ne ovisi o samoj obvezi prijave, nego o tome hoće li sustav biti jednostavan i hoće li mu pomorci vjerovati.

Milo Miklaušić, kap.

Navigirajte glavom, srcem i zvijezdama — ne samo ekranom.

Dragim pomorcima — sretni vam putovi, povoljni vjetrovi i siguran povratak kući!

Literatura

AIN (2025). Završno izvješće: vrlo ozbiljna pomorska nesreća, RO-RO putnički brod „Lastovo”, Mali Lošinj, 11. kolovoza 2024. Zagreb: Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu.

Bird, F. E. (1969). Management Guide to Loss Control. Atlanta: Institute Press.

Bruce, R. A. P. (1994). The offshore hydrocarbon releases (HCR) database. Sheffield: HSE Offshore Safety Division.

Dekker, S. (2007). Just Culture: Balancing Safety and Accountability. Aldershot: Ashgate.  

Havtil (2026). RNNP 2025: A stably high level of safety in the Norwegian petroleum industry (priopćenje). Stavanger: Havtil.

Heinrich, H. W. (1931). Industrial Accident Prevention. New York: McGraw-Hill.

HSE (2003). Offshore hydrocarbon releases statistics and analysis, 2002. Sudbury: HSE Books.

HSE (2009). Offshore hydrocarbon releases 2001–2008 (Research Report RR672). Buxton: Health and Safety Laboratory.

HSE (2025). Offshore Statistics and Regulatory Activity Report 2024. London: Health and Safety Executive.

IMCA (2019). Safety Flashes: summary of 2018. London: International Marine Contractors Association.

IMCA (2026a). Safety Hub (Safety Flashes i sigurnosna statistika). London: IMCA. imca-int.com/resources/safety.

IMCA (2026b). IMCA Safety Stats Report 2025 (vijest, 21. srpnja 2026.). London: IMCA.

ILO (2018). Safety and health in ports: ILO code of practice (revised 2016). Geneva: International Labour Office.

IMO (2001). MSC/Circ.1015: Reporting near misses. London: IMO. IMO (2008). MSC-MEPC.7/Circ.7: Guidance on near-miss reporting. London: IMO. Međunarodni pravilnik o upravljanju sigurnošću (ISM), odjeljak 9.

Lauridsen, Ø. (2012). Trends in Risk Level, Norwegian Petroleum Activity (RNNP). Stavanger: Petroleum Safety Authority Norway.

Offshore Norge (2020). Major accident risk at record low on the NCS. Stavanger.

Reason, J. (1990). Human Error. Cambridge: Cambridge University Press. Reason, J. (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents. Aldershot: Ashgate.

Vinnem, J. E., Aven, T., Husebø, T., Seljelid, J., Tveit, O. J. (2006). Major hazard risk indicators for monitoring of trends in the Norwegian offshore petroleum sector. Reliability Engineering & System Safety, 91(7), 778–791. Zakon o zaštiti na radu (NN 71/14, 118/14, 154/14, 94/18, 96/18). Pravila za statutarnu certifikaciju pomorskih brodova, Opći propisi (NN 201915/2019). Pomorski zakonik (čl. 49.i, 152. i 154.).